Bryan Caplan makes a point

Dans la continuité de mon récent billet sur le système de santé américain, on peut lire cette intéressante déconstruction par Bryan Caplan du concept de sélection adverse sur le marché de l’assurance maladie. Il faut admettre que les arguments de Caplan sont forts : le problème de sélection adverse sur n’en est pas un pour la bonne est simple raison que les assureurs sont capables d’identifier les personnes comportant les risques les plus élevés, et en conséquence de les discriminer au niveau des tarifs pratiqués. Dans un problème de sélection adverse authentique, ce sont les individus porteurs des risques les plus faibles qui ne sont pas assurées, ne laissant sur le marché que les « mauvais » clients. Dans le cas de l’assurance maladie (comme de l’assurance automobile), le problème est inversé : ce sont les agents porteurs des risques les plus élevés qui ne peuvent s’assurer, ou plus exactement qui ne veulent pas payer le prix pour s’assurer.

Caplan souligne incidemment un point que les spécialistes en assurance confirmeront, à savoir le fait que les économistes ont tendance à voir des problèmes de sélection adverse un peu partout parce qu’ils sous-estiment la capacité des assureurs à identifier les risques. En fait, l’inverse est souvent vrai : les assureurs en savent plus sur les risques qu’encourent les clients. Il faut donc admettre que les asymétries d’information en ce qui concerne l’assurance maladie ne sont pas un bon argument pour invoquer l’intervention des pouvoirs publics, d’une part parce que concernant l’aléa moral, un système public n’a pas de raison d’être plus efficace, et d’autre part parce que concernant la sélection adverse, rendre obligatoire une assurance (éventuellement par le biais d’un système public) revient à subventionner l’assurance des personnes à risque élevé par les personnes à risque faible. C’est en tout cas l’argument de Caplan, qui du coup considère qu’on est plus dans le domaine du populisme et du paternalisme que des « défaillances de marché ».

Fondamentalement, Caplan a raison. Mais, à vrai dire, qu’un assurance maladie obligatoire et plus largement l’Etat-providence relèvent d’une logique paternaliste n’est un scoop pour personne. Il y a quand même quelques arguments que l’on peut opposer. D’abord, si certains individus ne sont pas prêt à payer des sommes importantes pour leur santé, cela peut être du à deux choses : leur incapacité financière à payer et leur incapacité à valoriser suffisamment le futur. Concernant le premier point, on pourra toujours dire que tout individu a le choix, que s’il le souhaite il peut s’assurer quitte à renoncer au tout dernier téléviseur écran plat. C’est oublier qu’il y a probablement une catégorie de personnes pour qui payer le prix d’une assurance santé est impossible sans renoncer à d’autres dépenses incompressibles (logement, habillement, charges, éducation des enfants). Sur le deuxième point, au touche là au domaine de la behavioral economics et du « paternalisme libéral » à la Thaler et Sunstein. Si on arrive à montrer que les individus agissent de manière irrationnelle en sous-estimant de manière systématique la valeur présente des gains futurs et que cela entraîne chez eux un sentiment de regret lié à une inversion des préférences (voir le phénomène bien connu de l’actualisation hyperbolique), alors une intervention des pouvoirs publics a une justification économique, si ce n’est morale. Par ailleurs, il reste l’argument des externalités positives : de la même manière que les individus n’investissent en capital humain que dans l’objectif d’obtenir une rémunération future plus importante sans tenir compte de l’impact positif de cet investissement pour l’ensemble de la société, les individus ne se soignent ou ne s’assurent que dans leur intérêt personnel, sans tenir compte du fait qu’être en bonne santé est bénéfique à l’ensemble de la société. « Subventionner » la santé ne parait alors pas aberrant. Le système américain internalise d’une certaine manière ces externalités en liant de manière étroite emploi et assurance maladie (l’entreprise ayant un intérêt direct à ce que ses salariés soient en bonne santé) mais quid des individus sans emploi ? Sans compter que le système américain est de nature à réduire la mobilité de la main d’oeuvre.

On pourrait encore évoquer d’autres arguments, de nature plus organisationnelle, portant sur les coûts générés par un système purement concurrentiel en terme d’assurance santé. Paradoxalement, un système partiellement public et centralisé pourrait permettre des économies d’échelle, dans la mesure où il est largement reconnu qu’une partie des tarifs élevés pratiqués par les assureurs privés provient des coûts engendrés par leur bureaucratie (voir ce vieux billet de Mark Thoma). Clairement, l’argument de la sélection adverse n’est pas très convainquant pour justifier une intervention des pouvoirs publics en matière de santé. Mais d’autres arguments économiques peuvent être mobilisés, et cela me paraissent plus difficile à réfuter.

Publicités

9 Commentaires

Classé dans Non classé

9 réponses à “Bryan Caplan makes a point

  1. elvin

    Indépendamment de tous les arguments et contre-arguments économiques, la question fondamentale est : le rôle du gouvernement est-il de faire le bonheur des gens malgré eux ? et pour ceux qui pensent que oui, d’où tire-t-il sa légitimité pour ça ?

  2. alex

    Comme vous le sous-entendez à la fin de votre post, le problème n’est pas que les assureurs ne peuvent pas contourner le problème de la sélection adverse, mais que cela leur coûte cher (questionnaires complexes à mettre en oeuvre, etc.)
    Sans oublier les problèmes éthiques que pose ce genre d’investigation (elvin : certes l’Etat n’est pas légitime pour faire le bonheur des gens malgré eux, mais un assureur privé pourrait chercher à leur imposer des normes d’hygiène de vie)

  3. C.H.

    @elvin :

    Est-ce que vraiment il s’agit de faire le bonheur des gens « malgré eux » ? Je crois plutôt qu’une partie de la population est demandeuse. Après, vous allez me dire, il s’agit de faire le bonheur de certains au détriment d’autres. Peut être. Mais je peux vous trouver des arguments philosophiques qui justifient cela.

    @alex :
    Vous avez tout à fait raison, j’aurais du expliciter davantage ce point dans mon billet.

  4. elvin

    @C.H.
    il y a les deux : faire le bonheur des uns aux dépens des autres, mais aussi faire le bonheur de certains malgré eux, par exemple assurer ceux qui, laissés à eux-mêmes, ne le feraient pas. Ma question est valable pour les deux cas. Et quels que soient les arguments philosophiques, vont-ils jusqu’à autoriser l’Etat à agir par la contrainte ? Pour moi, c’est la question fondamentale qu’on escamote toujours.

  5. C.H.

    Les utilitaristes, Rawls, Sen et bien d’autres proposent tous des réponses à cette question fondamentale.

  6. henriparisien

    Je suis assez réservé sur votre argument « les individus ne se soignent ou ne s’assurent que dans leur intérêt personnel, sans tenir compte du fait qu’être en bonne santé est bénéfique à l’ensemble de la société. »

    Maintenir une population en bonne santé, cela passe par des campagnes de préventions (lutte contre le tabagisme, l’alcoolisme…) ou des règlements (sécurité routière, interdiction du bœuf aux hormones ou des fromages aux laits crus…). Ce n’est pas a proprement parlé du ressort des systèmes de soins et encore moins de leurs financements.
    Il s’agit aussi d’une notion très subjectives (à ce titre, les américains se considèrent comme en bonne santé au moins d’après le rapport que vous avez pointé dans votre précédent billet) et qui dépend énormément de l’âge des sujets. Si éviter un cancer à une personne de 35 ans est – en général – très positif pour la société, ce n’est pas forcément aussi évident pour une personne de 85 ans.
    S’il s’agit de soigner un cancer, la « rentabilité » de ce traitement ne sera pas du tout la même à 35 ou à 85 ans. C’est pour cela qu’il me semble difficile d’étudier le sujet sans y introduire des notions « non-économique » comme la solidarité ou l’empathie.

    Le problème spécifique des US, me semble être le montant des dépenses de santés bien plus que leur type de financement. Dans votre document, les dépenses d’administration sont évaluées à 460 $ per capita versus 230 pour la France et une moyenne européenne qui doit tourner autour de 130. Il y a donc une source d’économie, mais relativement faible au regard des différences des coûts globaux (6K$ 6K$ aux US versus 3 – 4 pour les pays européens).

    Toujours tirés des chiffres de ce rapport, il me semble que le corps médical US est relativement réduit (2,4 médecins par 1000 habitant versus 3,5 pour l’europe, 2,8 lits d’hôpitaux versus 3 – 4). C’est peut-être là, l’origine des surcouts médicaux aux US. Une offre trop faible qui ne permet pas de faire jouer une véritable concurrence. Il faudrait s’interroger sur les barrières à l’entrée pour la création d’hôpitaux ou d’obtention des diplômes médicaux).

  7. ALC

    On peut penser qu’il existe des asymétries d’information importante à un autre niveau: entre les patients et les assureurs d’une part, et les médecins de l’autre. En pratique, il est très difficile de contrôler la pertinence des prescriptions d’un médecin (puisqu’il faudrait disposer d’une expertise qui est justement celle du médecin). Par conséquent, on a un risque important de sur-prescription et de dépenses de santé inutile.
    L’intérêt d’un système public, c’est qu’il dispose d’un système coercitif et d’une quantité d’information autrement plus importante que ceux de n’importe quel acteur privé.
    Cela explique d’ailleur pourquoi les systèmes publics de santé sont plus efficace que les systèmes privés: ils contrôlent beaucoup mieux les médecins (même s’il reste des progrès à faire…).

  8. elvin

    @C.H.

    A ma connaissance, les auteurs que vous citez n’abordent pas la question de la légitimité des actions de l’Etat. Ils cherchent à définir ce qu’est une « bonne société » et admettent a priori que l’Etat a tous pouvoirs pour la faire advenir.

    Avec les jusnaturalistes, je pense que l’Etat n’a pas plus de pouvoirs de contrainte légitimes que chacun de nous, et que donc il ne suffit pas que des actions aillent dans le « bon » sens, ou dans celui souhaité par la majorité, pour qu’elles soient légitimes.

    Mais on sort du domaine de l’économie pour entrer dans la philosophie politique. A vous de décider si cette discussion à sa place ici. Je voulais simplement que la question soit posée.

  9. MacroPED

    Sincèrement, merci CH je suis nul en économie de la santé. Ce va-et-vient entre l’économie théorique et santé me paraît intéressante, je veux me procurer aussi un livre d’économie de la santé dès ma prochaine commande…

    Il faut reconnaitre vous avez mobilisé des arguments solides…

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s